保乳手术的弊端，保乳手术切缘范围

作者：中山大学附属肿瘤医院乳腺外科王进来源：癌症资讯CSCO 20 周年系列活动“致敬青春的力量”评选活动“35 岁以下最具潜力的肿瘤内科医师”评选活动中参加报名筛选的医生，100位优秀青年医生将继续参加精彩、好玩、有趣的活动！考生可以从主办方指定的2023 年ASCO 口头报告主题中选择（例如背景、结果评估、临床意义、比较等），自由评论他们对最新摘要的解释。其他研究、优点和缺点等），候选人在一周内提交了他们的解释。解释非常好，将提交审查。如果您喜欢，请随意点赞或分享。您还可以去看其他医生。您也可以在下方发表您的看法。

摘要508：与采用切缘指南相关的乳房切除率

背景： 在保乳手术期间，通常会进行第二次扩大切除以获得更大的负切缘，并可能导致全乳房切除术。这项研究考察了外科医生在保乳手术中确保手术切缘的能力以及2014 年发布的新手术切缘指南（“墨痕中无癌症”作为阴性切缘的标准）我们调查了再次手术率的变化。自那以后。

方法：本研究调查了2013 年至2015 年在佐治亚州、洛杉矶和加利福尼亚州参加SEER 的7,303 名I-II 期乳腺癌患者，其中5,080 名患者（70%）在筛查后提供了反馈，最终纳入了3,729 名患者。分析。 98% 的患者能够识别他们的初级保健医生，448 名外科医生做出了回应，70% 完成了调查。对所有接受二次手术的患者进行病理切缘检查。多项逻辑回归模型分析随时间变化的趋势。

结果：3,729 名患者中初次保乳手术率为67%，并且该比率在研究期间没有变化。 2013年至2015年，最终保乳成功率提高了13%（指南发布前的2013年4月，指南发布后的2015年，最终保乳成功率为52%）。保留率上升），单侧乳房切除率由27%下降至18%，双侧乳房切除率由21%下降至16%（P=0.002）。初次保乳手术后的再次手术率下降了16%（复扩手术率从21%下降到14%，保乳手术中转全切除率从13%下降到4%）， P0.001）。病理检查显示治疗时机与切缘阳性无关。在做出回应的342 名医生中，69% 的医生支持针对ER 和PR 阳性患者采用新的指导策略，63% 的医生支持针对ER 和PR 阴性患者采用新的指导策略以避免再次切除。病人。每年治疗超过50 例乳腺癌病例的医生比每年治疗少于20 例乳腺癌病例的医生更有可能接受这一新的边缘规则(55%, 131)。

结论：2013年至2015年，自主张最小负切缘的切缘指南发布以来，初次保乳手术后的再次切除率显着下降，保乳成功率不仅显着提高，而且显着提高。过度治疗也减少了。该指南通过有效且低成本的方法解决了临床争议。

评论：

新指南的背景和临床意义

保乳手术是一项矛盾的技术：确保安全与实现最完美的乳房外观。然而，安全手术切缘的定义存在争议。早期乳腺癌保乳手术后的再切除率很高，为23% 至35%，其中一小部分患者的手术切缘为阴性（墨迹中没有癌症）。它提供了更大的负切缘，甚至可能导致乳腺癌[1, 2]。因此，临床研究不断尝试降低将安全裕度宽度从1厘米减小到1毫米甚至更小的可行性和安全性。 2014年，美国肿瘤外科学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）联合发表了关于I-II期浸润性乳腺癌保乳治疗切缘问题的报告。在涉及28,162名患者的33项研究中，专家共识指南显示，墨迹处无癌症（手术切缘无肿瘤累及）是基本达到阴性手术切缘的标准[3,4,5]。三年后，这个共识对保乳手术的影响有多大？临床应用会让患者受益吗？

在今年的ASCO 年会上关于乳腺癌的会议上，纪念斯隆·凯特琳癌症中心的莫妮卡·莫罗(Monica Moreau) 及其同事介绍了相关结果。据SSO统计，从2013年到2015年，67%的早期乳腺癌患者接受了保乳手术，因为他们的初次手术/ASTRO切缘指南最终保乳率从52%增加到65%，单侧/双侧乳房切除率有所下降。再手术率也降低了16%。本研究证实，新指南显着提高了保乳成功率，降低了二次手术率。这在临床实践中具有较高的可行性，与循证指南加速和减少实践的初衷一致。过度治疗[6]。

本研究的优点和局限性

这项研究的好处是： (1)同期(2013-2015年)样本数据大、样本多样性。 (2) 患者调查回复率非常高； （3）比较详细的临床病理数据，特别是前沿数据。 （4）指南发布后，外科医生积极响应、参与反馈。然而，这项研究仍然存在局限性。 (1)手术过程基于患者的解释，并不准确反映实际手术情况。 (2)本研究仅收集了外科医生对阴性手术切缘的意见，忽略了乳房。多学科团队其他成员尤其是放射治疗师的作用（3）由于保乳手术后实际的现场复发期约为术后35年，因此自2014年共识发表以来的观察期还不够。 (4) 尽管亚洲人占世界人口的60% 以上，但本研究中54% 的受访者是白种人，只有8% 是亚洲人。 (5) 此外，本研究中患者的中位年龄。该患者年龄为61岁，明显高于中国乳腺癌患者49岁的中位发病率，新指南明确指出，年龄较小与同侧乳腺局部复发风险增加有关。保乳手术后。因此，该指南在中国能否取得同样令人满意的结果尚不清楚。

概括

综上所述，SSO/ASTRO联合制定的新手术切缘指南是安全、合理的，对促进保乳手术有效。然而，这项技术在我国的广泛实施仍需要扎实可靠的本地数据。对于未纳入共识的临床情况，如III期乳腺癌、新辅助化疗、无并发症的DCIS以及无法接受放射治疗的患者，根据患者的具体情况和您需要进行的NCCN指南进行个体化治疗。

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参考

1. McCahill LE、Single RM、Aiello Bowles EJ 等人，JAMA 2012；307(5):467-475。

2. Morrow M、Jagsi R、Alderman AK 等人的乳腺癌治疗建议和乳房切除术收据，JAMA 2009；302(14): 1551-1556。

3. Moran MS、Schnitt SJ、Giuliano AE 等人的美国放射肿瘤学会关于I 期和II 期浸润性乳腺癌全乳腺放射保乳手术边缘的指南。 2014；32(14):1507-1515。

4. Moran MS、Schnitt SJ、Giuliano AE 等人的美国放射肿瘤学会关于I 期和II 期浸润性乳腺癌的全乳腺照射保乳手术边缘的指南。 Oncol Biol Phys 2014；88(3):553-564。

5. Moran MS、Schnitt SJ、Giuliano AE 等人的美国放射肿瘤学会关于I 期和II 期浸润性乳腺癌的全乳腺照射保乳手术边缘的指南。 2014；21(3):704-716。

6. Morrow M、Abrahamse P、Hofer TP 等人，乳腺癌初次全肺切除术后的再手术趋势：JAMA Oncol 2023 年6 月5 日。

查看相关信息

肿瘤外科学会(SSO) 和美国放射肿瘤学会(ASTRO) 联合制定了乳腺癌手术切缘的新指南。其基本内容如下。

1. 阳性手术切缘被定义为墨水染色区域的浸润性癌或原位导管癌，使IBRT 的风险增加至少2 倍。这种增加的风险不能通过强化放射治疗、全身治疗或其他治疗来抵消。良好的生物学特性。

2.阴性手术切缘的染色区域没有肿瘤可能会降低IBTR，但扩大手术切缘并不能显着降低这种风险。

3.应用全身治疗可降低IBTR的发生率，但对于未接受辅助全身治疗的患者是否应采用比无瘤切缘更宽的切除切缘尚无明确证据。

4. 全乳照射技术、分割和加强剂量的选择不应取决于切口边缘的宽度。

5. 浸润性小叶癌不需要比经典小叶原位癌更宽的边缘，经典小叶原位癌的边缘没有肿瘤。手术切缘原位多形性小叶癌的意义尚不清楚。

6.年龄较小会增加保乳术后IBTR的风险，且乳房切除术后胸壁局部复发更为常见。没有证据表明扩大手术切缘可以抵消增加的风险。年轻患者的IBTR 发生率。

7. 广泛的导管内成分（ECI）意味着DCIS 在保乳手术后更有可能持续存在。然而，没有证据表明手术切缘阴性时IBTR 风险增加与EIC 相关。

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