原发性肝癌诊疗规范2021版，原发性肝癌诊疗指南2019pdf

原发性肝癌(PLC)是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，由于其起病隐匿、进展快、恶性程度高、治疗难度大等特点，成为社会一大难题。国家卫生计生委于2023年6月发布《原发性肝癌诊疗规范（2023年版）》[2]，提出了符合我国国情的肝癌分期分类，并提出了诊疗建议，具有重要的现实意义。随着国内外对PLC研究的不断深入和高水平循证医学证据的不断出现，国家卫健委修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2023年版）》号[3]。描述新版本规范的更新部分。

1 重点介绍病毒性肝炎患者抗病毒治疗全流程

我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者分别有77%和84%是由HBV引起的[4]。慢性HCV感染患者肝硬化失代偿的年发生率为3%4%。HCC的年发病率为2%4%[5]。鉴于病毒性肝炎对HCC进展的重要影响，新版标准细化了手术治疗各个环节的抗病毒治疗，包括术前、术后和非手术治疗，认为病毒治疗应贯穿整个过程。整个时期。整个治疗过程。具体来说，（1）如果肝切除前HBV DNA水平较高且ALT为正常上限的2倍，应首先给予抗病毒药物和保肝治疗，以改善肝功能，并进行手术切除；如果乙肝病毒DNA水平较高，肝功能无明显异常，可尽早手术治疗，并给予有效的抗病毒治疗。值得注意的是，这与2023年《慢性乙型肝炎防治指南》[4]的建议“对于HBV相关HCC患者，如果HBsAg阳性就应进行抗病毒治疗”的建议是一致的。该建议涉及乙肝病毒的抗病毒治疗。虽然一般原则与选择手术时机、HBV DNA载量水平、肝功能异常等情况无关，但新版《肝切除术前抗病毒药物管理规定》指出，选择手术时机的重点是那。如果需要抗病毒治疗，肝功能正常的话可以尽快手术。如果肝功能异常，应在保肝治疗后择期手术。 (2)肝切除术后的主要目标是减少复发。术后使用抗HBV治疗核苷类似物和干扰素可以减少复发并延长生存期。 (3)经动脉化疗栓塞(TACE) HBV DNA载量影响TACE的长期疗效[6]。有HBV 和HCV 感染背景的肝癌患者应在TACE 治疗的同时接受积极的抗病毒治疗。

2 各种影像技术的进步提高了诊断评估的效率

随着医学影像的不断发展，新版规范包括超声、Promax（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）、MRI检查、正电子发射计算机断层扫描、磁共振成像（PET /MRI）的成像特性。 ）在肝癌诊断、术中定位、术后评估中发挥着重要作用。

超声是最常用的肝脏成像方法，新版规范强调需要补充多种超声技术的进步以实现综合应用。

虽然CT和MRI是肝脏超声和血清AFP筛查异常患者明确诊断的首选影像学检查方式，但新规范比较了CT和MRI的特点，并将MRI与肝脏的比较明确指出它是有用的用于诊断癌症。评估肝癌直径是否在2.0厘米以下并已侵犯周围组织。在CT及转移方面优于动态增强CT，可指导临床影像技术的选择。基于近年来全身增强MRI在结节和肝癌检测和鉴别诊断中的重要价值[7-8]，新版规范明确提出了其影像学特点。虽然动脉期强化明显，但门静脉期强化低于肝实质，5%12%的分化良好的小肝癌常呈现明显的低信号。它是一种造影剂，在肝胆特异性时相吸收稍高的信号，为临床诊断提供重要参考。

作为一项新技术，PET/MRI检查旨在利用MRI的固有优势，例如改善软组织对比度和减少电离辐射暴露[9]。可同时获取疾病解剖结构和功能信息，提高肝癌敏感性。诊断。然而，临床选择必须考虑成本、操作复杂性以及核医学相关专业解释等问题[10]。

3 非药物治疗的适应症、禁忌症、并发症等最新信息

手术治疗是肝癌患者实现长期生存的最重要手段。新指南指出，肝切除术前评估中准确评估门脉高压程度，将有助于选择适合手术切除的患者。明确了吲哚菁绿15分钟保留率（ICG-R15）的适用范围，2023年Child-Pugh肝功能和ICG-R15肝脏手术切除要求由<20%修订为30%我做了。功能Child-Pugh A 级，ICG-R15

关于外部放疗，新版还明确肝癌患者，如弥漫性肝内病变或CNLC IV期患者，不建议进行外部放疗。肝病是外放疗的主要并发症，必须进行鉴别诊断、分类和外放疗治疗。对于体内放射治疗，新版规范增加了氯化锶（89Sr），它会发射射线，可用于靶向肝癌的骨转移[15]，从而增加了放射治疗的应用范围。

值得一提的是，新版标准对破裂性肝癌的治疗提出了具体的治疗方案。有人指出，初步抢救成功后，应全面评估患者的血流动力学、肝功能、一般情况以及肿瘤是否可切除，并制定个体化治疗方案。 (1)对于可切除的肝脏肿瘤患者对于肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，手术切除是首选。 (2)肝储备低、血流动力学不稳定、不适合手术的患者可选择肝动脉栓塞术。 3）因紧急情况、肝功能、肝脏肿瘤等原因造成的限制如果无法全面评估情况，可以先行肝动脉栓塞术，如果可以进行二期手术切除，则可以根据后续的评估来选择治疗方案。到，可以获得显着的生存效益。

4 姑息性一级和二级系统治疗计划的建议

新版在2023年标准的基础上，整合了分子靶向药物、细胞毒药物、免疫治疗药物等，并提出了一级和二级治疗方案。一线治疗选择包括索拉非尼、乐伐替尼、FOLFOX4化疗方案和三氧化二砷，二线治疗选择包括瑞戈非尼、单克隆抗体、糖皮质激素和阿帕替尼。其主要适应症为：（1）CNLC IIb期有血管侵犯或肝外转移的肝癌患者；（2）CNLC期有局部病变但不适合手术切除或TACE的IIb期肝癌患者；或下腔静脉癌栓；（4）多次TACE后肝血管闭塞和/或TACE治疗后病情进展的患者。相对禁忌症主要为：（1）ECOG PS评分>2分，肝功能Child-Pugh评分>7分，（2）中重度骨髓功能障碍，（3）肝肾功能如AST有明显异常。紊乱etc。或ALT > 正常上限的5 倍和/或胆红素显着升高> 正常上限的2 倍，血清白蛋白 50 ml/L (4) 如果您有感染。或发烧。活动性出血或肝性脑病。

5 中药在PLC治疗中的作用

中医药作为我国医药保健的独特优势，在改善症状、提高机体抵抗力、减少放化疗副作用、提高生活质量等方面发挥着重要作用[16]。新指南明确，对于不能或不愿耐受一线、二线全身治疗的肝癌患者，可推荐中医治疗和最佳支持治疗。还首次发布了肝癌中医证候辨治方案，详细介绍了各证型的主要症状、舌脉、治疗方法和方药，主要分为肝郁脾虚证型。解释道。肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚水湿证、肝肾阴虚证各5个证型，逍遥散四君子汤、茵陈蒿汤、龙胆合泻肝汤。用下瘀血汤、四君子汤、五皮营、一贯煎加减。此外，新版规范首次确认了以针灸增强机体免疫力、缓解癌痛、改善症状等作用为基础的中医特色治疗方法[17]。可根据症状和临床情况选择针灸、穴位、拔罐等治疗方法，也可辅以外治、中药浸泡/洗、中药熏洗/洗等。治疗效果[18]。

其他6人

肝脏穿刺活检是检测和诊断肝脏病变的重要手段。目前，关于HCC 患者的针吸活检一直存在争议[19]。 (1)由于抽样误差，诊断可能存在疑问。 ) 肿瘤直径3 cm、pTNM I 至III 期、Child-Pugh B 级或C 级患者的术后肝癌复发率显着较高。 (3)活检针穿过肝脏时有肿瘤植入的风险。课程。基于上述考虑，新指南指出，对于准备进行手术切除或肝移植的肝癌患者，术前应进行肝脏病灶细针活检，以降低肝脏肿瘤的风险。不建议。传播。

关于肝癌的血清学分子标志物，除了已经获得共识的AFP、甲胎蛋白同工型、异常凝血酶原之外，新规范还指出血浆游离microRNA也可以作为肝脏的早期诊断标志物。癌症。多项研究[20-21]表明HCC和非肿瘤组织之间的microRNA表达谱存在显着差异。一项针对HBV 相关HCC 患者的研究[22]显示，在低AFP 组（400 ng/ml）中，microRNA 诊断的敏感性为77.7%，特异性为84.5%，表明可以准确区分HCC 与健康个体。 成立。区分慢性乙型肝炎和肝硬化具有重要的临床价值。

虽然手术治疗可以显着改善HCC的预后，但多结节性肝癌和术后复发性肝癌是阻碍手术长期疗效的两个重要瓶颈[23]。预后评估非常必要[24]。新版规范指出，基因组微卫星杂合性丢失等方法可用于评估多结节性肝癌和术后复发性肝癌的克隆起源。研究[25]表明杂合性损失方案对于评估是有效的。复发性肝癌的克隆起源在起源、个性化治疗和临床结果方面具有优势。

7 总结

通过对新版规范更新要点的解读，我们可以看到，随着研究的深入，肝癌的诊断和治疗将变得更加细致和规范。新版规范强调了病毒性肝炎患者全程抗病毒治疗的重要性，补充了各种影像学技术在肝癌诊断和评估方面的进展，并提出了新的血清学标志物和分子检测技术。我们提出了肝移植术后肿瘤复发的解决方案，首次列举了肝癌患者的中医辨证治疗方案，证实了中医特效疗法的作用。针灸和外治法；以上几点将指导您根据以下情况选择相应的临床治疗方法：然而，我国肝癌的诊治在选择手术方案及其获益、制定药物治疗方案、降低复发率、提高生活质量等方面仍面临重大挑战。多中心随机对照研究证实，它提高了肝癌的诊断和治疗水平。

第：章

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引证本文：王姗, 吴庆旺, 李小科, 等. 《原发性肝癌诊疗规范 (2023年版) 》解读[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 36(5): 996-999.
本文编辑：林姣公众号编辑：邢翔宇